Demande de transport Formulaire de demande pour service de transport Formulaire pour demande de transport « Réponse obligatoire » indique les champs nécessaires Votre nomRéponse obligatoire Prénom Nom de famille CourrielRéponse obligatoire TéléphoneRéponse obligatoireEst-ce que cette demande est pour vous-même?Réponse obligatoire Oui Non Nom et numéro de téléphone de la personne pour qui cette demande est faiteRéponse obligatoireRépondez aux autres questions en fonction de la personne qui prendra le transport.Secteur géographique où se trouve la personne qui a besoin de transportRéponse obligatoire Secteur Prescott-Est (Chute-à-Blondeau, Hawkesbury, L’Orignal, Ste-Anne, St-Eugène, Vankleek Hill) Secteur Prescott-Ouest (Alfred, Fournier, Lefaivre, Plantagenet, St-Bernardin, St-Isidore) Secteur Russell-Nord (Bourget, Clarence-Creek, Curran, Hammond, Rockland, St-Pascal, Wendover) Secteur Russell-Sud (Casselman, Embrun, Limoges, Marionville, Russell, St-Albert) Raison principale du transportRéponse obligatoire Rendez-vous médical (médecin, hôpital, dentiste, etc.) Emplettes (épicerie, pharmacie, etc.) Autre raison Autre raison pour le transportÀ quelle date avez-vous besoin du transport?Réponse obligatoireVeuillez cocher ce qui décrit le mieux votre situationRéponse obligatoireCette information nous aidera à planifier le type de véhicule en fonction de vos besoins. Je peux marcher, monter et descendre de voiture sans aide. Je suis en fauteuil roulant. J'ai besoin d'accompagnement de mon logis à l'auto, et de l'auto à mon rendez-vous. J'utilise un déambulateur (marchette). Est-ce qu'une autre personne vous accompagera?Réponse obligatoire Oui Non Adresse de départRéponse obligatoireLieu et adresse de la destinationRéponse obligatoireHeure de votre rendez-vous (si vous en avez un)Réponse obligatoire Heures : Minutes AM PM AM/PM Durée prévue de votre rendez-vous (si applicable)Réponse obligatoireCommentaires
